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上亿骗保大案曝光,暴露医药零售行业的“阴暗面”

2024/10/23 11:16:49 0人评论 2939 次

国家医保局后续调查之后,更是牵扯三家上市公司。案件曝光背后,相关企业、整个行业的前景更加值得关注。

来源|中访网

作者|一杭工作室

近段时间,零售药店行业发生了一件大事,四家涉事药店、牵扯三家上市公司、金额超过亿元,一时之间震惊整个药店圈。

10月14日,据总台央视新闻频道曝光,国家医保局大数据中心筛查数据时,发现在黑龙江省哈尔滨市的一些药店出现了一些异常情况,有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大,其中一名参保人在两年内购药费用竟然超过百万。

国家医保局后续调查之后,更是牵扯进三家上市公司。案件曝光背后,相关企业、整个行业的前景更加值得关注。

四家药店骗保过亿元,涉三家上市公司

据央视报道,国家医保局调查组随即对建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等四家涉事药店展开调查,要求药店提供近期患者购药留存的相关票据,却意外地发现上亿医保资金流失背后,竟是上万张手写假处方搞鬼,这些药店提供的处方几乎全都是医院早已不用的手写处方。

有关部门调查发现,涉事药店的操作很聪明,是给真病人多开药,多开的部分就是诱导协助虚假开药,真真假假,很难辨别。上述在两年内购药费用超过百万的参保人,就是800天内买了160盒阿伐曲泊帕进行服用,每盒7140元。而这种药一般在慢性肝病相关血小板减少症介入治疗之前短期服用,使用量均很小,该患者的用量明显不合常理。

为什么会出现实际用量超标的情况?答案已经呼之欲出,因为每盒7140元的价格有利可图。

事实上,此次涉案药品基本都是价格高昂的“特药”。“特药”一般指的是那些临床价值高、患者急需、替代性不强的药品。医保部门为了减轻这些重病患者负担,不少地区的特药可享受不设起付线,报销比例超过80%。

同时,对于“特药”,医保部门出台了“双通道”单行支付管理药品政策,参保人在门诊或药店购药就可购买已纳入医保的谈判药品或特药,并可享受与医保报销政策一致的报销待遇。

然而,正是因为医保福利更好,骗保的获利空间就更大。有业内人士表示,涉事药店是“两边得利”,一方面可以通过造假拿到更大的医保报销份额,另一方面也可以从厂商拿到按销售额返点的服务费用,倒卖药品还能获得非常高的利润。据虎嗅APP公众号报道,据官方统计,2020年—2023年,经由“双通道”销售出去的国谈药总金额增长了200%以上,其中,药店的表现尤其亮眼。

只是没想到,快速增长的背后,隐藏着这样的“阴暗面”。那么本案4家涉事药店骗保金额如此巨大,是何背景?

督查聚光灯已经对准了特药大药房

据报道,本次被查的三家药店都在上市公司旗下,包括港股上市公司思派健康及两家A股上市公司漱玉平民、上海医药。

其中,漱玉平民还是有“前科”的。2024年6月,济南市医疗保险事业中心发布处理决定:漱玉平民旗下南湖花苑店,存在用非医保药品或其他药品串换成医保药品,并使用职工基本医疗保险个人账户结算的违约行为,处罚结果显示,该店被解除医疗保障定点零售药店服务协议。

2024年9月,济南市卫生健康委员会公布了《济南市2024年8月无证行医处罚情况》,其中,漱玉平民大药店的一家门店出现在官方通报名单中,该店廉丽红存在“非医师行医”的行为。

经过此次骗保案的“大地震”,督查聚光灯已经对准了特药大药房。10月16日,国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》的文件,对医保药品处方外配做出明确监管规定,将全面加强处方流转全流程监管,严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。

新出台的文件被业内视作“最严”外配处方管理通知,文件尤其强调了定点零售药店在外配处方管理中的责任,要求其认真检查处方的真实性、规范性,并加强日常审核和监管。强监管之下,如果再不合规经营,医保定点零售药店的“金饭碗”又要碎了。


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